استمارة بحث اجتماعي

رقم الملف

نوع الفئة

اسم الحالة رباعيا

مكان الاقامة

رقم الهاتف

هاتف اخر

جهة الالتحاق

تاريخ الالتحاق

اسم الباحث الاجتماعي

تاريخ اجراء البحث




معلومات عامة عن الحالة

اسم (الطالب/الحالة)

الجنس
 ذكر انثى
الجنسية
 سعودي اخرى

الجنسية في حالة اختيار اخرى

رقم السجل/ الاقامة

تاريخها

مصدرها

تاريخ الميلاد

الحالة الاجتماعية




معلومات عن الاسرة

اسم (ولي الأمر)

صلة القرابة

الجنسية

رقم الهوية

تاريخها

رقم هاتف ولي الأمر

مكان العمل

الحالة الاجتماعية



عدد أفراد الأسرة

ذكور

اناث

مرافقون

اجمالي

هل يعاني أحد افراد الأسرة من مرض؟
 لا نعم

نوع المرض

سكن الأسرة
 ملك مستأجر وقف

اخرى

اذا كان سكن الاسرة مستاجر فقيمة الايجار هي




معلومات عن دخل الاسرة

الدخل الشهري بالريال

الجهة

 نعم لا

وذا كانت الاجابة بلا فان السبب

هل يوجد لدي أحد الأفراد الاسرة دخل
 نعم لا

واذا كان الاجابة بنعم..

قدره بالريال

الجهة

هل تمتلك الأسرة عقارات مؤجرة
 نعم لا

قيمة اجمالي العقارات المؤجرة

مصادر دخل اخرى للاسرة

العائلة مسجلة حالة اجتماعية
 نعم لا

رقم بطاقة الشؤون اذا كانت الاجابة بنعم

هل تمتلك العائلة بطاقة لجنة الزكاة او تحصل على مساعدات منها
 نعم لا

قيمة المساعدة اذا كان نعم

هل تحصل العائلة على مساعدات مالية من اي جهة حكومة او غير حكومية
 نعم لا

اسم المؤسسة او الجهة




اقرار

اقر أنا الطالب

اشهد بأن المعلومات الواردة أعلاه صحيحة وتصف حالتي بكل دقة و أن أي خلل فيها يفقدني الحق في الحصول على المنحة موضوع الطلب , وفي حال التعمد في عرض معلومات خاطئة فقد يتعرض الطالب للعقوبات الخاصة الخاصة بذلك

التاربخ

توقيع الطالب